拇外翻(hallux valgus) 俗称为"大脚骨"是前足最常见的病变,一种复杂的涉及多种病理变化的前足畸形。报道过的国内外治疗拇外翻的手术方法有二百多种。拇外翻的治疗极具挑战性。所以必须是足踝外科的专科医生才能选择适用于患者的个体化手术方案,避免并发症的发生、获得满意的疗效。拇外翻定义:是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。拇外翻的病因与多种因素有关:1.遗传是拇外翻发病的重要因素,50%以上有阳性家族史。2.穿鞋,尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。3.足结构异常因素:如跖趾关节形态又圆又小;第一跖骨头关节面向外侧偏移;第一跖骨内收等。4.其他原因,如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等,第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合,第二趾切除后,神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是发病因素。5.目前认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有一定关系。拇外翻的临床表现:拇趾向外偏斜。第一跖头向内侧隆起,有时表现为隆起的局部红肿,此时称为拇囊炎“Bunion”,部分患者拇趾可有旋转畸形。严重者拇趾挤压外侧足趾可引起锤状趾、交叉趾等畸形。拇外翻后,足的形态发生改变,患者不易选择到一双合适的鞋。患者可有拇趾跖趾关节内侧或伴有跖侧疼痛,疼痛与畸形的严重程度不完全一致,也有部分患者无疼痛症状。久而久之可引起外侧足趾锤状趾等畸形与跖侧疼痛,产生胼胝等症状。拇外翻保守治疗一般能暂时缓解疼痛症状,没有长期明确的矫形效果。要根治拇外翻需手术治疗。拇外翻手术主要解除或减少足部疼痛,纠正畸形恢复足的外观,舒适穿鞋,可以增加足的活动量,恢复无痛行走足。检查时要观察拇外翻的程度、有无拇囊炎与疼痛、周围有无压痛与胼胝;籽骨有无压痛与程度。评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病。观察拇趾有无旋转及程度;检查第一跖楔关节活动度;评估足的血运状况。对有拇趾麻木或疼痛者,应进行神经系统检查,有无皮神经诱发性疼痛等;对第二~五趾有无锤状趾等畸形、跖趾关节不稳定或脱位,及跖骨头下有无胼胝与压痛等体征;有无足、踝、膝、髋关节的异常与下肢畸形,有无腓肠肌痉挛或跟腱挛缩等。影像学检查从足负重位正侧位 X 线片上,测量拇外翻相关的各种角度,评估拇外翻畸形的严重程度,第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。足的负重位 CT 检查,可以评估跖骨有无旋转,籽骨脱位等情况初步制定出患者个体化的手术方案。足踝外科医生会进一步了解患者拇外翻的各种病理改变,根据病理变化,综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其对外形的期望和要求,因人而异地选择手术。医生会术前与患者充分沟通;降低患者不实际的期望值,要知道拇外翻术后有些活动会受到限制并不能保证结果完美。保守治疗:选择宽松甚至露趾的鞋子;穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具;对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫;外侧的锤状趾,可穿用足趾套等。手术治疗:拇外翻手术是由很多小手术组合而成。1.软组织手术主要是关节囊、韧带、肌腱松解以达到矫形关节周围的软组织平衡。2.骨性手术主要是截骨矫形,根据拇外翻畸形的程度可以分跖骨远端,跖骨干和跖骨近端截骨,截骨的同时要矫正跖骨的长度,高度和旋转。3.关节融合,可以分跖趾关节融合和跖楔关节融合。4.跖趾关节人工关节置换等。5.其他:根据患者的足、下肢的不同病因,手术还需要根据具体病因制定额外相关的手术方案。如恢复足,下肢的力线,2-4跖跖骨内翻的矫形,骑跨趾,交叠趾,锤状趾的矫形,小趾囊炎的治疗等,如存在腓肠肌痉挛或跟腱挛缩则需要相应的手术松解等等。 术前 术后
草皮趾常见于运动性损伤,见于橄榄球,足球等在草皮上的竞技运动项目受伤,故名草皮趾。主要是指第一跖趾关节过度背伸导致的关节囊韧带符合体损伤(一系列相关的韧带,肌腱,关节囊,跖板、籽骨,跖骨的损伤)I度损伤是指第一跖趾关节囊韧带复合体结构的牵拉或轻度撕裂,一般可以忍受疼痛,治疗需要制动,患足免负重2周。Ⅱ度损伤是第一跖趾关节足底关节囊韧带复合体的部分断裂,应用支具和石膏固定需要3周左右才能恢复。Ⅲ度损伤是第一跖趾关节足底关节囊韧带复合体的完全断裂,治疗需要10周左右的时间恢复,部分需要手术治疗总体来说草皮趾治疗效果并不满意,常见的并发症踇趾跖趾关节疼痛和关节僵硬。所以强调早期诊断和正确评估有利于帮助恢复功能。
Freiberg病(跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病)Freiberg病,最早在1914年由Alber Freiberg报道。好发于11~17岁的青少年女性,男女比例约为1∶5,常见第2跖骨头病变,发生率可达68%,在第3跖骨头,其发生率约27%,而在第4、5跖骨头却很少发生。是一种少见的骨软骨病,病起病隐匿,早期难以诊断,容易被忽略,一旦到了晚期,往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗。病理表现关节软骨碎裂、塌陷,脱落至关节腔成为游离体,周围骨赘形成,滑膜增生,关节炎。通常跖骨头背侧关节软骨受累、塌陷,跖侧关节软骨保留较多。定义:是指发生在跖骨二次骨化中心的缺血性坏死,是一种跖骨头无菌性坏死或骨软骨病。一、病因:不明确。目前观点认为是过度应力造成跖骨头的小梁骨折,反复微骨折累积,影响软骨下骨血运,造成骨塌陷和软骨变形。一般第2跖骨最长,且活动度最小,因而最易受应力损伤。前足负重不平衡的足部畸形及糖尿病,系统性红斑狼疮,长期大量糖皮质激素应用的患者与本病有一定的关系。二、临床表现:主要症状为负重疼痛,滑膜炎及关节面塌陷等造成关节活动受限。初期可出现受累跖骨头处酸胀不适感,休息后能缓解,跖趾关节活动度不受影响。仅存在跖骨头或跖趾关节触痛。随着病变的进展,可出现局限于病变关节处的疼痛,站立和行走时加重。体检可见病变关节呈梭形肿胀,有明显的压痛。病程较长的患者可出现锤状趾或叠趾畸形,跖趾关节的活动度下降,跖趾关节半脱位。后期病变关节疼痛更加明显,患者会在夜间痛醒,跖趾关节背侧可出现骨隆起,第二跖骨头下沉而形成胼胝,关节活动度因周围软组织挛缩而进一步下降,尤以背伸受限明显,被动活动时可闻及响声。晚期受累关节可出现僵直,影响步行和足部的其他活动。分期:目前临床多采用Smillie[1]基于正斜位X线检查提出的分期I期:缺血部位裂纹骨折,X线上无明显表现II期:软骨下骨吸收造成跖骨头中央塌陷III期:跖骨头进一步塌陷,周围残留骨突出IV期:部分关节软骨碎裂脱落形成游离体V期:关节炎,关节严重变形,跖骨头扁平根据病理相对应的是坏死期,进展期,修复期。三、治疗选择:保守治疗:对于Smillie I期患者可限制足的活动量,应用足垫或行走支具减轻跖骨头应力,或用塑形良好的石膏托制动,保持良好的足横弓约2个月,可间歇患足中药熏洗,按摩。适当的非甾体类抗炎药对症口服。手术治疗:关键在于术中探查具体关节面受累、塌陷程度,及跖侧残留的完整关节面大小。目的在于尽可能重建关节,以消除疼痛、改善关节活动度。现有手术方式:1. 关节清理:去除脱落的软骨碎片,必要时做滑膜切除术将关节清理干净。2. 关节清理趾短伸肌腱植入术:将关节清理干净后将趾短伸肌腱从近端切断,用缝线缝成球形,固定于关节面之间[2]。这个手术用肌腱插入物维持了关节间隙,从而阻止关节在跖屈和背伸时引起的碰撞。 3. 抬起压缩的跖骨头关节面,下方植骨。4. 关节内跖骨头背侧闭合楔形截骨:尽可能保留未受累的关节面,将楔形尖部置于近端,向背侧将跖侧完整软骨翻转上来重建关节面,适当固定。同时可重建跖骨头血运。5.其他手术如:关节外跖骨颈闭合楔形截骨(目的抬高跖骨头减轻负重), 骨软骨移植(取膝关节非负重部位骨软骨),硅胶人工关节置换, 切除近节趾骨基底等。推荐手术方式:重建关节面、尽量保留跖骨长度。关节内跖骨头背侧闭合楔形截骨术,术后穿前足免负重鞋6周。截骨一般4-10周达到骨性愈合,一般8周左右。某些V期病变,术中探及背侧广泛关节面塌陷、碎裂,但探查发现跖侧仍有足够关节软骨可供翻转上来重建关节面。但某些晚期关节面严重破坏者,无法重建关节面的患者,通常选用硅胶人工关节置换术。
Morton神经瘤(跖间神经瘤)Morton神经瘤(Morton's Neuroma)又名跖间神经瘤。是前足疼痛中最常见的一个病因。在1876年Thomas G. Morton,最早报道。故被大家都称为“ Morton神经瘤”。在显微镜检时,肿胀神经表现为神经纤维的萎缩和结缔组织的肥大,符合神经嵌压性病,不符合真正神经瘤的病理。故诊断改为“趾间周围神经纤维化”,可能是更合适。目前这些病理学改变的病因还不清楚,可能是解剖学因素、创伤和外来压力所造成的结果。定义:第2、第3足趾间隙中跖间神经受到跖横韧带挤压后出现瘤样膨大,并出现周围神经纤维化所表现出的神经卡压症。它是一种神经组织的良性增生。多发生在50-60岁女性。常见于第3趾蹼间(3、4跖骨间),其次是第2趾蹼间(2、3跖骨间)。一、病因:目前病因不清楚。与经常穿着较紧的鞋或高跟鞋、高强度的体育运动、足部先天发育异常等神经卡压疾患有关。因第2、第3跖骨间隙较1、4跖骨间隙狭窄所以更易发病。虽然没有可以诊断趾间神经瘤的绝对方法,但是有一些因素可以确定该疾病。二、临床表现:走路时自感脚底像踩着鹅卵石,疼痛常呈烧灼性或有感觉异常。疼痛的发生不是在休息时出现,往往在行走和跑步后持续出现。如果变成慢性疼痛其位置可更为模糊,疼痛可更为持久。有 Morton神经瘤症状的患者中,10%是双侧受累的。Morton神经瘤患者通常都没有足底肼胝,在医生挤压患足或趾蹼间隙有局限性的疼痛,延伸到趾尖。核磁共振(MRI)诊断Morton神经瘤的敏感性为87%,准确性为89%,特异性100%[1]。足部Morton神经瘤 1三、治疗:非手术疗法一般适用于症状较轻者, 改穿前足宽 后跟合适 鞋底较硬的鞋,也可用跖骨头垫垫于跖骨头下方,以缓解趾总神经所受的应力。症状持续3个月以上,保守治疗失败时可考虑手术,可试行神经瘤切除术或内镜下趾间神经减压术。术后不要小而窄的鞋。但手术后可复发,可能由于神经残端神经瘤的形成,切除不完全或其它部位再生神经瘤等原因。
锤状趾Hammer Toe定义:发生在近节趾间关节(PIP)的屈曲畸形,并伴随跖趾关节(MTP)过伸。远节趾间关节(DIP)可以屈曲、伸直或自然状态。锤状趾 1槌状趾槌状趾Mallet Toe定义:远节趾间关节(DIP)屈曲,跖趾关节(MTP)与近节趾间关节(PIP)自然状态中立位。因足趾末端屈曲畸形,外观似槌子故名槌状趾。槌状趾 1爪形趾爪形趾Claw Toe定义: 爪形趾包括锤状趾畸形,主要伴有DIP关节的屈曲畸形。爪形趾 1足趾常见畸形比较表 1病因:各种足趾畸形可以单独存在,也可与其他前足疾病有关系。趾过长,邻近趾的畸形如拇外翻,创伤后并发症、神经肌肉疾病、退行性变或先天性原因造成的,穿不适的鞋,如鞋子过紧或过小直接压迫可造成锤状趾。槌状趾可由远侧趾间关节或伸趾装置的损伤引起,但是过紧的鞋子也是一个重要因素;爪状趾畸形被认为是由于足内在肌无力或功能缺失造成的内源性畸形,过紧的鞋子可能会造成爪状趾畸形,但本质上还是足内在肌肌力减弱,导致足内、外在肌肉的不平衡所致。偶尔在双侧发病的患者中,爪状趾继发于神经系统的疾病如扁平足,高弓足等或炎性关节病。判断柔软或僵硬性畸形的主要依据为能否将其被动矫正至中立位。临床表现:患足趾主要表现为不同类型的屈曲畸形,伴或不伴有疼痛。疼痛一般局限于前足,疼痛的程度与畸形的程度成正相关。如果症状局限于受累足趾的背侧,则容易定位。锤状趾或爪状趾可能撞击过紧的鞋头。疼痛常常在患者赤足时缓解。同样,槌状趾的症状通常只出现在趾尖部。随着滑膜炎和跖趾关节功能的减弱,患者常会诉说疼痛位于前足跖底,但不能明确具体位置。同时畸形因引起撞击或足趾间压力增高还可以引起趾尖、趾背或趾间的胼胝形成。三、治疗1.保守治疗:非手术疗法对于缓解急性症状和压力是有效的,然而保守措施并不能矫正畸形,适用于早期柔软性畸形。如更换空间大、更舒服的鞋子,定做矫形鞋垫或鞋内垫片,使用足趾间隔器、硅胶套等矫正弯曲趾头,口服非甾体类消炎药物(NSAIDS)减轻疼痛,注射糖皮质激素:能缓解疼痛和炎症,在地面用薄毛巾铺上,做足趾拉伸运动。2.手术治疗:对于保守治疗失败的畸形,可行手术治疗以矫正畸形。但矫形后的足趾会出现一定程度的跖趾关节或近侧趾间关节僵硬或畸形复发。手术治疗的原则:一般柔软性畸形是通过软组织性手术如关节囊松解,肌腱松解、转位等治疗。僵硬性畸形是通过骨性截骨,关节融合矫形手术基础上辅以软组织平衡手术。柔软性锤状趾:一般可以通过屈-伸肌腱转位来矫正。僵硬性锤状趾:应行关节囊和侧副韧带松解,关节成形或近趾间关节融合术。柔软性槌状趾:可通过经皮趾长屈肌松解来治疗。僵硬的槌状趾:切除关节成形术或远趾间关节融合术。柔软性爪状趾:矫正类似于柔软性锤状趾,对跖趾关节软组织松解的要求更高。需要做经皮趾长屈肌腱延长来矫正远趾间关节的屈曲畸形。僵硬性爪状趾:治疗类似于僵硬性锤状趾,但对跖趾关节软组织松解及跖骨缩短的要求较僵硬性锤状趾更高。
踇趾籽骨位于第一跖骨头下方,起到强化肌腱,避免在运动或重体力劳动过程中出现肌腱磨损,为第一跖骨头负重增加高度,并为趾的各块小肌肉提供力学优势。因此对于正常的足部生物力学来说,它们是最基本的组成部分。它们在形态、大小和数量上因人而异,即它们可以缺如或是发育不良。当先天性发育异常,外伤,痛风、类风湿性关节炎疾患等引起的失平衡的肌肉牵拉籽骨外移就会导致拇外翻。挤压性损伤后也会出现籽骨骨软骨炎、关节面软骨软化,跖筋膜内侧部分过紧时出现僵硬。踇趾籽骨炎hallux sesamoiditis定义:籽骨炎是一个统称,提示籽骨存在损伤。其中包括很多原因,如外伤、感染、关节炎、骨坏死、剥脱性骨软骨炎。常见于运动性损伤。病因:籽骨疼痛的原因可以是单一的外伤如草皮趾,当籽骨受到太大压力作用时,便会向内卷曲,常可引籽骨发炎、挫伤、骨折。也可以是持续性的或反复的压力所致的慢性损伤如应力性损伤、剥脱性软骨炎、关节呀等,当跖骨内侧皮神经受到压迫会出现神经性疼痛。临床表现:大脚趾的下方出现老茧和疼痛,行走时疼痛加重,多见于拇趾外翻和喜欢穿高跟鞋的人。三、治疗:1.保守治疗:大多数患者可保守治疗,平时注意足的保养、适当锻炼,使自己的脚耐力性、韧性、弹跳性有所提高。不得超负荷的负重走路和运动,尽量少穿高跟鞋。急性期时注意休息患足固定2-4周,4-6周后可足穿戴专用前足面负重鞋来避免前足负重,非甾体类抗炎药物应用。配置专用的矫形鞋垫可减轻足部疼痛。保守治疗无效后考虑手术治疗。2.手术治疗:籽骨全切会导致跖骨头坏死可能,所以当无法复位固定时,尽可能部分切除籽骨。目前的手术方法有籽骨骨折内固定,骨不连植骨术,籽骨部分切除术,籽骨切除术,籽骨置换术。 正常踇趾籽骨 1 籽骨骨折 1
踇僵硬(hallux rigidus)一词由Cotterill和Davies-Colley在1887年首先描述的,系指踇趾跖趾关节的疼痛和活动受限。表现为第一跖趾关节背侧骨的反应性增生,伴有关节退变。在行走时跖趾关节处于屈曲位并且伸直受限。踇僵硬是一个局部的关节炎过程,好发于年轻患者,女性更加常见,常常双侧发病,创伤原因除外。通常不伴有全身其他部位关节炎。成年人发病率3%-10%。踇僵硬定义:是第一跖趾关节的骨性关节炎。踇僵硬病因:踇僵硬的主要病因尚不清楚。2/3患者有踇趾疾病家族史。目前认为,软骨的破坏引起滑膜炎,而滑膜炎又进一步破坏关节软骨、再导致骨赘增生。创伤是一个常见原因,全身性疾病如痛风、风湿性关节性等也可造成第一跖趾关节退变,会与原发性踇僵硬相混淆。踇僵硬的临床表现:缓慢发生的活动时第一跖趾关节处疼痛。常有肿胀和僵硬。疼痛可能是由于伴随的滑膜炎或退行性关节炎所造成。患者可能没注意到关节活动受限。由于背屈受限,患者在走上斜坡、 蹲或跑和穿高跟鞋时出现症状。任何需要跖趾关节背屈的活动均会造成撞击或挤压,诱发疼痛,因为第一跖趾关节必须有一定的背屈。患者为避免离地踇趾受力疼痛,采取适应性旋后步态,可产生前足外侧疼痛。某些患者,由于慢性的前足旋后可能会造成趾间神经炎或其余跖趾关节的滑膜炎。第一跖趾关节体积增大(关节肿胀+骨赘),可触及背侧的骨性增生。少数患者背侧皮神经在增生的背侧骨赘上经过,会表现跖趾关节远侧感觉异常。当跖趾关节背屈活动受限严重时跖趾关节会承受较大的应力,导致趾间关节过伸,产生趾间关节趾侧胼胝。这里告知患者随年龄增加第一跖趾关节的退变会逐渐加重,但和临床症状不成正相关。2003年Coughin和Shurnas提出包含关节活动度、影像学和体检结果的踇僵硬分级,具体如下:0级:背屈40o-60o,(丧失20%的正常活动度),影像检查结果正常,无疼痛。1级:背屈30o-40o,有背侧骨赘,其他关节有微小改变或没有改变。2级:背屈10o-30o,跖趾关节轻度扁平,轻到中度的关节变窄或硬化,有背侧、外侧或内侧骨赘。3级:背屈<10o,跖屈<10o,出现严重的X线改变,有肥大囊性变或溶骨性破坏,或籽骨形态不规则,中到重度的持续性疼痛,在运动范围达到最大时出现疼痛。4级:关节僵硬,X线检查显示有游离体或剥脱性骨软骨炎,在整个运动范围内均有疼痛。1.保守治疗:踇僵硬的保守治疗目的控制局部炎症过程和降低背屈应力,以便减轻背侧撞机产生的疼痛。非甾体类消炎镇痛药可用于减轻骨膜炎。物理治疗配合关节内皮质类固醇注射液可用于降低局部关节炎症反应,不建议反复注射。这些治疗手段常常在疾病的早期,无明显的继发性退变发生以前使用。足部Morton矫形鞋垫延长板有一定辅助治疗作用通过减小背屈降低因撞击产生的疼痛。穿用硬底鞋有助于降低背屈应力,应避免穿用高跟鞋。关节背侧肿大的患者需要穿可以提供前足较大的空间大头鞋子。这些治疗在早期可使症状缓解,但无法改变病因,随着疾病的发展,关节的背侧骨赘增生和关节面进一步退化。2.手术治疗:手术的主要目的是缓解背侧撞击症和减轻伴随的滑膜炎。如果这个目的能够被患者理解,手术才会有效。必须忠告患者,恢复正常关节解剖和活动范围的手术是没有的。手术方法的选择需要考虑许多因素,包括年龄、活动量、期望值和疾病分级。踇僵直的手术方法有许多。从概念上可以分为关节清理术、关节唇(骨赘)切除术、关节成形术、跖趾关节置换术、关节融合术等。各种手术具有其各自的优缺点。手术取决于患者的症状。随着时间的推移,疾病会不断地发展,关节不断地退化。轻度或中度的踇僵硬关节面的跖侧相对受损轻度,这时采用保留关节的手术方法(如Moberg截骨术)是有效的,可以获得满意的结果。早期进行保留关节的关节唇切除术,可以减轻症状,有时甚至可以持久的缓解症状,延迟疾病的发展。在X片上会发现关节进一步退变, 但这并不意味着手术失败。随着关节肿大的消除和背侧挤压的缓解,可以预期症状的改善。本文系沈超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。