拇外翻(hallux valgus) 俗称为"大脚骨"是前足最常见的病变,一种复杂的涉及多种病理变化的前足畸形。报道过的国内外治疗拇外翻的手术方法有二百多种。拇外翻的治疗极具挑战性。所以必须是足踝外科的专科医生才能选择适用于患者的个体化手术方案,避免并发症的发生、获得满意的疗效。拇外翻定义:是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。拇外翻的病因与多种因素有关:1.遗传是拇外翻发病的重要因素,50%以上有阳性家族史。2.穿鞋,尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。3.足结构异常因素:如跖趾关节形态又圆又小;第一跖骨头关节面向外侧偏移;第一跖骨内收等。4.其他原因,如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等,第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合,第二趾切除后,神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是发病因素。5.目前认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有一定关系。拇外翻的临床表现:拇趾向外偏斜。第一跖头向内侧隆起,有时表现为隆起的局部红肿,此时称为拇囊炎“Bunion”,部分患者拇趾可有旋转畸形。严重者拇趾挤压外侧足趾可引起锤状趾、交叉趾等畸形。拇外翻后,足的形态发生改变,患者不易选择到一双合适的鞋。患者可有拇趾跖趾关节内侧或伴有跖侧疼痛,疼痛与畸形的严重程度不完全一致,也有部分患者无疼痛症状。久而久之可引起外侧足趾锤状趾等畸形与跖侧疼痛,产生胼胝等症状。拇外翻保守治疗一般能暂时缓解疼痛症状,没有长期明确的矫形效果。要根治拇外翻需手术治疗。拇外翻手术主要解除或减少足部疼痛,纠正畸形恢复足的外观,舒适穿鞋,可以增加足的活动量,恢复无痛行走足。检查时要观察拇外翻的程度、有无拇囊炎与疼痛、周围有无压痛与胼胝;籽骨有无压痛与程度。评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病。观察拇趾有无旋转及程度;检查第一跖楔关节活动度;评估足的血运状况。对有拇趾麻木或疼痛者,应进行神经系统检查,有无皮神经诱发性疼痛等;对第二~五趾有无锤状趾等畸形、跖趾关节不稳定或脱位,及跖骨头下有无胼胝与压痛等体征;有无足、踝、膝、髋关节的异常与下肢畸形,有无腓肠肌痉挛或跟腱挛缩等。影像学检查从足负重位正侧位 X 线片上,测量拇外翻相关的各种角度,评估拇外翻畸形的严重程度,第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。足的负重位 CT 检查,可以评估跖骨有无旋转,籽骨脱位等情况初步制定出患者个体化的手术方案。足踝外科医生会进一步了解患者拇外翻的各种病理改变,根据病理变化,综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其对外形的期望和要求,因人而异地选择手术。医生会术前与患者充分沟通;降低患者不实际的期望值,要知道拇外翻术后有些活动会受到限制并不能保证结果完美。保守治疗:选择宽松甚至露趾的鞋子;穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具;对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫;外侧的锤状趾,可穿用足趾套等。手术治疗:拇外翻手术是由很多小手术组合而成。1.软组织手术主要是关节囊、韧带、肌腱松解以达到矫形关节周围的软组织平衡。2.骨性手术主要是截骨矫形,根据拇外翻畸形的程度可以分跖骨远端,跖骨干和跖骨近端截骨,截骨的同时要矫正跖骨的长度,高度和旋转。3.关节融合,可以分跖趾关节融合和跖楔关节融合。4.跖趾关节人工关节置换等。5.其他:根据患者的足、下肢的不同病因,手术还需要根据具体病因制定额外相关的手术方案。如恢复足,下肢的力线,2-4跖跖骨内翻的矫形,骑跨趾,交叠趾,锤状趾的矫形,小趾囊炎的治疗等,如存在腓肠肌痉挛或跟腱挛缩则需要相应的手术松解等等。 术前 术后
草皮趾常见于运动性损伤,见于橄榄球,足球等在草皮上的竞技运动项目受伤,故名草皮趾。主要是指第一跖趾关节过度背伸导致的关节囊韧带符合体损伤(一系列相关的韧带,肌腱,关节囊,跖板、籽骨,跖骨的损伤)I度损
Freiberg病(跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病)Freiberg病,最早在1914年由Alber Freiberg报道。好发于11~17岁的青少年女性,男女比例约为1∶5,常见第2跖骨头病变,发
Morton神经瘤(跖间神经瘤)Morton神经瘤(Morton's Neuroma)又名跖间神经瘤。是前足疼痛中最常见的一个病因。在1876年Thomas G. Morton,最早报道。故被大家都称
锤状趾Hammer Toe定义:发生在近节趾间关节(PIP)的屈曲畸形,并伴随跖趾关节(MTP)过伸。远节趾间关节(DIP)可以屈曲、伸直或自然状态。锤状趾 1槌状趾槌状趾Mallet Toe定义:远
踇趾籽骨位于第一跖骨头下方,起到强化肌腱,避免在运动或重体力劳动过程中出现肌腱磨损,为第一跖骨头负重增加高度,并为趾的各块小肌肉提供力学优势。因此对于正常的足部生物力学来说,它们是最基本的组成部分。它们在形态、大小和数量上因人而异,即它们可以缺如或是发育不良。当先天性发育异常,外伤,痛风、类风湿性关节炎疾患等引起的失平衡的肌肉牵拉籽骨外移就会导致拇外翻。挤压性损伤后也会出现籽骨骨软骨炎、关节面软骨软化,跖筋膜内侧部分过紧时出现僵硬。踇趾籽骨炎hallux sesamoiditis定义:籽骨炎是一个统称,提示籽骨存在损伤。其中包括很多原因,如外伤、感染、关节炎、骨坏死、剥脱性骨软骨炎。常见于运动性损伤。病因:籽骨疼痛的原因可以是单一的外伤如草皮趾,当籽骨受到太大压力作用时,便会向内卷曲,常可引籽骨发炎、挫伤、骨折。也可以是持续性的或反复的压力所致的慢性损伤如应力性损伤、剥脱性软骨炎、关节呀等,当跖骨内侧皮神经受到压迫会出现神经性疼痛。临床表现:大脚趾的下方出现老茧和疼痛,行走时疼痛加重,多见于拇趾外翻和喜欢穿高跟鞋的人。三、治疗:1.保守治疗:大多数患者可保守治疗,平时注意足的保养、适当锻炼,使自己的脚耐力性、韧性、弹跳性有所提高。不得超负荷的负重走路和运动,尽量少穿高跟鞋。急性期时注意休息患足固定2-4周,4-6周后可足穿戴专用前足面负重鞋来避免前足负重,非甾体类抗炎药物应用。配置专用的矫形鞋垫可减轻足部疼痛。保守治疗无效后考虑手术治疗。2.手术治疗:籽骨全切会导致跖骨头坏死可能,所以当无法复位固定时,尽可能部分切除籽骨。目前的手术方法有籽骨骨折内固定,骨不连植骨术,籽骨部分切除术,籽骨切除术,籽骨置换术。 正常踇趾籽骨 1 籽骨骨折 1
踇僵硬(hallux rigidus)一词由Cotterill和Davies-Colley在1887年首先描述的,系指踇趾跖趾关节的疼痛和活动受限。表现为第一跖趾关节背侧骨的反应性增生,伴有关节退变。在行走时跖趾关节处于屈曲位并且伸直受限。踇僵硬是一个局部的关节炎过程,好发于年轻患者,女性更加常见,常常双侧发病,创伤原因除外。通常不伴有全身其他部位关节炎。成年人发病率3%-10%。踇僵硬定义:是第一跖趾关节的骨性关节炎。踇僵硬病因:踇僵硬的主要病因尚不清楚。2/3患者有踇趾疾病家族史。目前认为,软骨的破坏引起滑膜炎,而滑膜炎又进一步破坏关节软骨、再导致骨赘增生。创伤是一个常见原因,全身性疾病如痛风、风湿性关节性等也可造成第一跖趾关节退变,会与原发性踇僵硬相混淆。踇僵硬的临床表现:缓慢发生的活动时第一跖趾关节处疼痛。常有肿胀和僵硬。疼痛可能是由于伴随的滑膜炎或退行性关节炎所造成。患者可能没注意到关节活动受限。由于背屈受限,患者在走上斜坡、 蹲或跑和穿高跟鞋时出现症状。任何需要跖趾关节背屈的活动均会造成撞击或挤压,诱发疼痛,因为第一跖趾关节必须有一定的背屈。患者为避免离地踇趾受力疼痛,采取适应性旋后步态,可产生前足外侧疼痛。某些患者,由于慢性的前足旋后可能会造成趾间神经炎或其余跖趾关节的滑膜炎。第一跖趾关节体积增大(关节肿胀+骨赘),可触及背侧的骨性增生。少数患者背侧皮神经在增生的背侧骨赘上经过,会表现跖趾关节远侧感觉异常。当跖趾关节背屈活动受限严重时跖趾关节会承受较大的应力,导致趾间关节过伸,产生趾间关节趾侧胼胝。这里告知患者随年龄增加第一跖趾关节的退变会逐渐加重,但和临床症状不成正相关。2003年Coughin和Shurnas提出包含关节活动度、影像学和体检结果的踇僵硬分级,具体如下:0级:背屈40o-60o,(丧失20%的正常活动度),影像检查结果正常,无疼痛。1级:背屈30o-40o,有背侧骨赘,其他关节有微小改变或没有改变。2级:背屈10o-30o,跖趾关节轻度扁平,轻到中度的关节变窄或硬化,有背侧、外侧或内侧骨赘。3级:背屈<10o,跖屈<10o,出现严重的X线改变,有肥大囊性变或溶骨性破坏,或籽骨形态不规则,中到重度的持续性疼痛,在运动范围达到最大时出现疼痛。4级:关节僵硬,X线检查显示有游离体或剥脱性骨软骨炎,在整个运动范围内均有疼痛。1.保守治疗:踇僵硬的保守治疗目的控制局部炎症过程和降低背屈应力,以便减轻背侧撞机产生的疼痛。非甾体类消炎镇痛药可用于减轻骨膜炎。物理治疗配合关节内皮质类固醇注射液可用于降低局部关节炎症反应,不建议反复注射。这些治疗手段常常在疾病的早期,无明显的继发性退变发生以前使用。足部Morton矫形鞋垫延长板有一定辅助治疗作用通过减小背屈降低因撞击产生的疼痛。穿用硬底鞋有助于降低背屈应力,应避免穿用高跟鞋。关节背侧肿大的患者需要穿可以提供前足较大的空间大头鞋子。这些治疗在早期可使症状缓解,但无法改变病因,随着疾病的发展,关节的背侧骨赘增生和关节面进一步退化。2.手术治疗:手术的主要目的是缓解背侧撞击症和减轻伴随的滑膜炎。如果这个目的能够被患者理解,手术才会有效。必须忠告患者,恢复正常关节解剖和活动范围的手术是没有的。手术方法的选择需要考虑许多因素,包括年龄、活动量、期望值和疾病分级。踇僵直的手术方法有许多。从概念上可以分为关节清理术、关节唇(骨赘)切除术、关节成形术、跖趾关节置换术、关节融合术等。各种手术具有其各自的优缺点。手术取决于患者的症状。随着时间的推移,疾病会不断地发展,关节不断地退化。轻度或中度的踇僵硬关节面的跖侧相对受损轻度,这时采用保留关节的手术方法(如Moberg截骨术)是有效的,可以获得满意的结果。早期进行保留关节的关节唇切除术,可以减轻症状,有时甚至可以持久的缓解症状,延迟疾病的发展。在X片上会发现关节进一步退变, 但这并不意味着手术失败。随着关节肿大的消除和背侧挤压的缓解,可以预期症状的改善。本文系沈超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。